Reducir la mortalidad materna: una prioridad para México

El quedarse lejos de cumplir con la meta de reducir la Tasa de Mortalidad Materna en un 75%, según los Objetivos Del Milenio, no es el mayor reto que enfrenta México en esta materia, sino el subregistro de muertes maternas que nunca fueron documentadas mediante un certificado de defunción. ¿Qué quiere decir esto? Que las muertes maternas no registradas no cuentan para las cifras oficiales, lo cual probablemente implica que estamos más lejos de cumplir con el quinto ODM de lo que creemos.

febrero 26, 2015

Por: Lorenzo Gómez-Morin Escalante (@Lorenz_GM) y Jonathan Furszyfer

A poco menos de dos semanas de celebrar el Día Internacional de la Mujer el próximo 8 de marzo, vale la pena reflexionar sobre la evolución de la mortalidad materna en México[i]. Contar con un diagnóstico claro en esta materia se vuelve aún más relevante este año, porque se cumple el plazo para alcanzar las metas incluidas en los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), planteadas en 1990 por los países integrantes de la Organización de las Naciones Unidas y que el quinto de los ODM incluía entre sus metas el reducir en 75% la tasa de mortalidad materna (TMM)[ii] entre 1990 y 2015[iii].

Desafortunadamente, México no va a cumplir con esta meta. De hecho, estamos lejos de llegar a una reducción del 75%. De acuerdo a las estimaciones realizadas por Kassebaum, et al[iv]., la reducción en la mortalidad materna en nuestro país de 1990 a 2013 fue de 26.8%. Es decir, en lugar de disminuir la TMM de 73.8 en 1990 a una de 20.09 en 2013, solamente cayó a 54, según el estudio anterior. Para cumplir con el quinto de los ODM, México necesitaría disminuir la TMM en 41% cada año de 2013 a 2015, lo cual parece poco probable porque la reducción anual promedio de 1990 a 2013 fue de 1.4%.

El contexto internacional tampoco es muy alentador. De las 188 naciones que acordaron reducir la tasa de mortalidad materna en 75%, solamente 16 cumplirán con el objetivo[v]. Las TMM de estos últimos variaban desde 29 a 293 en 1990. Como puede apreciarse en la Gráfica 1, que compara los 17 países latinoamericanos que fueron incluidos en el estudio de Kassebaum, et al., la reducción anual promedio de la TMM en México fue más lenta que la mayoría de los países de la región. Sin embargo, la TMM base en 1990 poco predice la disminución anual promedio hacia la meta 2015. Por ejemplo, Bolivia con una TMM en 1990 de 382.4, casi cinco veces la de México, logró reducir de manera más acelerada el indicador de 1990 a 2013.

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Como podemos ver en la Gráfica 2, el progreso en la reducción de la TMM en México de 1998 a 2012 no fue igual para todos los grupos de edad. En mujeres entre 20 y 24 años, prácticamente no hubo avances, pero sí los hubo entre los 15-19 y 25-40 años. Sobre todo, llama la atención que el riesgo de morir en el embarazo o el parto para mujeres entre 45 y 49 años aumentó considerablemente. No contamos con suficientes elementos para explicar el cambio abrupto en esta categoría, tras comparar los dos años, y creemos que vale la pena explorar sus causas en futuras investigaciones.

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Asimismo, reclasificamos todas las causas de muerte materna documentadas mediante certificados de defunción, con base en la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominada Global Burden of Disease[vi]. Éstas se dividen en seis categorías: (1) aborto; (2) trastornos hipertensivos del embarazo; (3) hemorragia materna (por ejemplo, placenta previa); (4) septicemia materna (por ejemplo, infecciones post-parto); (5) complicaciones del embarazo (por ejemplo, parto obstruido); y (6) otros trastornos. Esta última categoría agrupa muchas causas asociadas a la mala atención prenatal que no logró mitigar los riesgos surgidos durante el embarazo.

En las Gráficas 3 y 4, se puede comparar el peso que tuvo cada una de estas seis categorías en la mortalidad materna en los años de 1998 y 2012. Por un lado, nos preocupa que la categoría de “otros trastornos” haya aumentado de manera sustancial en todos los estados, lo cual refleja que no están siendo exitosas las políticas de atención prenatal –una de las principales recomendaciones de la OMS para disminuir las TMM en países en desarrollo[vii]. Por otro lado, se registró un incremento considerable en las muertes por aborto y septicemia materna, lo cual es particularmente preocupante en estados como Campeche, Chihuahua, Coahuila, Hidalgo y Tlaxcala. La buena noticia es que las muertes por trastornos hipertensivos del embarazo y hemorragias maternas disminuyeron considerablemente, lo cual puede ser efecto de la implementación de políticas como el Seguro Popular, como lo demuestran algunos estudios[viii].

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El quedarse lejos de cumplir con la meta de reducir la TMM en un 75%, según los ODM, no es el mayor reto que enfrenta México en esta materia, sino el subregistro de muertes maternas que nunca fueron documentadas mediante un certificado de defunción. ¿Qué quiere decir esto? Que las muertes maternas no registradas no cuentan para las cifras oficiales, lo cual probablemente implica que estamos más lejos de cumplir con el quinto ODM de lo que creemos. ¿Cuál es la magnitud del subregistro de muertes maternas? Desafortunadamente, no podemos conocer con precisión este dato. En un ejercicio anterior, intentamos estimar el nivel de subregistro de las defunciones totales en México. Para ello, comparamos las muertes registradas mediante certificados de defunción contenidas en el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS), con las proyecciones de muertes elaboradas por el Consejo Nacional de Población (Conapo).

Dado que Conapo no publica proyecciones de defunción materna, no pudimos realizar este cálculo. Sin embargo, lo que sí es posible estimar, como puede ser consultado en la Tabla 1, es la magnitud en el subregistro de defunciones de mujeres entre 15 y 49 años, es decir, el rango de edad normalmente utilizado en la literatura para evaluar la mortalidad materna. Cabe destacar que no todas las muertes en este rango de edad son maternas, pero creemos que podría ser una buena aproximación para estimar la magnitud del subregistro[ix]. Los porcentajes negativos de la Tabla 1 reflejan en qué medida las estimaciones estadísticas de defunciones realizadas por CONAPO son mayores al registro de certificados de defunción de mujeres. Por ejemplo, una cifra igual al -70% refleja que de 100 muertes que CONAPO estimó para un año y grupo de edad específico, solamente se registraron 30 mediante un certificado de defunción.

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En nuestro post anterior observamos que las entidades federativas donde se concentraron los mayores niveles de subregistro de defunciones de mujeres son las que cuentan con mayores niveles de marginación. Según nuestras estimaciones, en 2012, por lo menos 7 de cada 10 defunciones ocurridas en mujeres (15-49 años) no se registraron mediante un certificado de defunción. Esto implica que la TMM oficial sea probablemente más alta, porque entre las muertes de mujeres no registradas asumimos que algunas suceden durante el embarazo o el parto.

Hace falta mucho camino por recorrer para lograr reducir la TMM en México en la proporción planteada por los ODM en 1990. Pero uno de los pasos esenciales para lograr esta meta es mejorar el registro de defunciones maternas. Sin ello, el diagnóstico con el que cuentan nuestras autoridades es incompleto y puede afectar la eficacia y eficiencia de las políticas de salud pública destinadas a garantizar una mayor calidad de vida. Mejorar el registro no solamente permitirá definir de manera más precisa la TMM a nivel local y así concentrar los esfuerzos en los estados donde más se necesiten, sino que nos ayudará a entender cuáles son las causas en todo el proceso del embarazo y parto que implican un riesgo más agudo para las mujeres mexicanas.

* Lorenzo Gómez-Morin Escalante es investigador en políticas de salud en México Evalúa y Jonathan Furszyfer es investigador asociado de la misma organización. Los autores a Laurence Pantin por sus valiosos comentarios y trabajo de edición, así como a Miguel Cedillo por el diseño de gráficos.

[i] De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la “mortalidad materna” comprende todas las muertes ocasionadas por complicaciones durante el embarazo o parto.

[ii] La Tasa de Mortalidad Materna refleja el número de muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos.

[iii] La otra meta de este objetivo consistía en lograr el acceso universal a la salud reproductiva.

[iv] Kassebaum, N. J., Bertozzi-Villa, A., Coggeshall, M. S., Shackelford, K. A., Steiner, C., Heuton, K. R., … & Balakrishnan, K. (2014). Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 384(9947), 980-1004.

[v] Idem, pp.985-992. Los 16 países que alcanzarán la meta con sus respectivas TMM en 1990 son: Lituania (29.6), Polonia (34), Albania (35.3), Bosnia y Herzegovina (38.8), Bielorrusia (40.5), Estonia (45.1), Omán (47), Letonia (49,7), Emiratos Árabes Unidos (55.8), Rusia (64.9), Líbano (101.4), China (141.7), Rumania (152.1), Mongolia (180.2), Marruecos (279.5), Maldivas (292.3).

[vi] Véase aquí.

[vii] Véase aquí.

[viii] Frenk, J. (2006). Bridging the divide: global lessons from evidence-based health policy in Mexico. The Lancet368(9539), 954-961.

[ix] Nuestro análisis se concentra de 1998 a 2012 porque para ese periodo están disponibles los datos sobre certificados de defunción concentrados en el Sistema Nacional de Información de Salud (SINAIS). Véase aquí. Para consultar datos sobre proyecciones de defunciones elaboradas por CONAPO, véase aquí.

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